Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit

Rechtliche Definition nach der alten Rechtslage bis zum 31. Dezember 2016 (Pflegestufen)

Empfehlung mit Herz elderly-1461424_1920-1024x683 Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit bezeichnet einen Zustand, in dem eine Person mit Krankheit oder Behinderung ihren Alltag dauerhaft nicht selbständig bewältigen kann und deshalb auf Pflege oder Hilfe durch andere angewiesen ist.

Die Pflegebedürftigen waren nach § 14 Abs. 1 SGB XI a. F. bzw. § 61 SGB XII a. F. Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedurften.

Krankheit oder Behinderung

Der Hilfebedarf musste durch eine Krankheit oder Behinderung verursacht sein. Das sind Regelwidrigkeiten (Schädigungen) des Stütz- und Bewegungsapparates, der inneren Organe oder des Zentralnervensystems.

Verrichtungen des täglichen Lebens

Der Hilfebedarf musste sich auf die gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens beziehen. Die Verrichtungen wurden abschließend in § 14 Abs. 4 SGB XI bzw. § 61 Abs. 5 SGB XII aufgezählt und in die vier Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung unterteilt.

 

KörperpflegeErnährungMobilitätHauswirtschaftliche Versorgung
Waschen, Duschen, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder BlasenentleerungMundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der NahrungSelbständiges Aufstehen und zu Bett gehen, Anziehen und Auskleiden, Treppensteigen oder Verlassen und Wideraufsuchen der WohnungEinkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Kleidung oder das Beheizen

 

Obwohl nicht ausdrücklich in der obigen Auflistung erwähnt, erkannte die Rechtsprechung auch das Liegen (z. B. Umlagern eines bettlägerigen Pflegebedürftigen) und das Sitzen (z. B. Umsetzen eines Pflegebedürftigen im Rollstuhl oder Fixierung mit einem Gurt) als berücksichtigungsfähige Verrichtungen der Grundpflege an.

Die oben aufgeführten Verrichtungen wurden größtenteils von der Rechtsprechung konkretisiert:

• Der Hilfebedarf für Ernährung setzte nicht voraus, dass der Pflegebedürftige noch in der Lage war, Nahrung über seinen Mund zuzuführen. Musste der Pflegebedürftige über eine Magensonde oder parenteral künstlich ernährt werden, fiel dies ebenso unter den Abschnitt Ernährung und war insofern als Verrichtung berücksichtigungsfähig.
• Ebenso setzte der Hilfebedarf für die Darm- und Blasenentleerung nicht voraus, dass der Pflegebedürftige in der Lage war, seinen Darm oder seine Blase auf natürlichem Wege zu entleeren, sodass auch die Ableitung der Harnflüssigkeit mittels eines Blasenkatheters und künstlicher Harnblase als Verrichtung berücksichtigungsfähig war.

Hingegen fiel eine Bauchfelldialyse nicht mehr unter den Begriff der Blasenentleerung; es handelte sich somit hierbei nicht um eine berücksichtigungsfähige Verrichtung.

• Hilfebedarf für Mobilität war nur zu berücksichtigen, sofern er im Zusammenhang mit eine der anderen im Gesetz genannten Verrichtungen anfiel; konkret waren das der Toilettengang, die Mahlzeiten sowie das Zubettgehen.
• Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung fiel nur an, sofern es für die Existenz des Pflegebedürftigen zwingend notwendig war, dass er die Wohnung persönlich verlässt, etwa zu einem Arztbesuch. Nicht berücksichtigungsfähig war dieser Hilfebedarf, sofern der Pflegebedürftige die Wohnung für andere Zwecke verlassen musste, etwa für den Schulbesuch, die Ausübung seiner Erwerbstätigkeit oder den Besuch einer Werkstatt für behinderte Menschen, oder zur sozialen Teilhabe wie den Besuch des Gottesdienstes.

Hilfebedarf für andere Verrichtungen wurde im Rahmen der Pflegebedürftigkeit nicht berücksichtigt. Er konnte unter Umständen, wenn er einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung zur Folge hat (eingeschränkte Alltagskompetenz), zu einem besonderen Leistungsanspruch führen.

Verrichtungen im Sinne des Gesetzes konnten nur berücksichtigt werden, soweit sie für die Existenz des Pflegebedürftigen zwingend notwendig waren. Demnach konnten Verrichtungen dann nicht berücksichtigt werden, wenn sie lediglich der Sicherung einer Erwerbstätigkeit des Pflegebedürftigen dienten.

Hoch umstritten war die Berücksichtigung von Behandlungspflege als Verrichtung.

Die Rechtsprechung entschied, dass die Behandlungspflege als solche keine Verrichtung darstellt, sie aber dann berücksichtigt werden könne, wenn sie entweder Bestandteil einer im Gesetz genannten Verrichtung ist oder sie aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Zusammenhang mit einer im Gesetz genannten Verrichtung erforderlich ist.

Auf dieser Grundlage entschied das Bundessozialgericht im Jahr 2001, dass häusliche Krankenpflege für das Anlegen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II und III nicht erbracht werden kann, weil es sich hierbei um Hilfe beim An- und Auskleiden handelt, die als Verrichtung der Grundpflege bereits bei der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werde und für die die Pflegebedürftige bereits Leistungen der Pflegeversicherung in Form von Pflegegeld erhielt. Diese Rechtsprechung stieß auf solch große Unverständnis, dass der Gesetzgeber diesen Fall zum Anlass nahm, die gesetzlichen Regelungen zur häuslichen Krankenpflege so zu ändern, dass Leistungen zum Anlegen von Kompressionsstrümpfen nicht mehr mit Verweis auf das Pflegegeld als vorrangige Leistung verweigert werden können. Daraufhin änderte das Bundessozialgericht seine Rechtsprechung und entschied, dass dem Pflegebedürftigen ein Wahlrecht zustand, ob er die Behandlungspflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen durchführen ließ, oder ob er sie durch einen professionellen Pflegedienst im Rahmen der häuslichen Krankenpflege durchführen ließ, was dann aber zur Folge hatte, dass diese Verrichtungen nicht mehr als Hilfebedarf berücksichtigt werden konnten. Wiederum reagierte der Gesetzgeber und änderte die gesetzlichen Regelungen nunmehr so ab, dass Behandlungspflege gleichzeitig sowohl einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege begründet, als auch beim Pflegebedarf zu berücksichtigen ist, sofern sie unter eine der gesetzlich geregelten Verrichtungen fällt.

Um Pflegebedürftigkeit dem Grunde nach begründen zu können, musste ein Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege vorliegen und es musste mehrfach in der Woche ein Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung vorliegen. (§ 15 Abs. 1 SGB IX a. F.)

Dauerhafte Hilfebedürftigkeit

Als pflegebedürftig wurde nur angesehen, wer dauerhaft der Hilfe bedurfte. Das war gegeben, wenn die Hilfebedürftigkeit voraussichtlich länger als sechs Monate andauern würde. Maßgeblich für die Prognose war der Zeitpunkt der Prognoseerstellung („ex ante“).

Erheblichkeit der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegebedürftigkeit musste zudem noch erheblich sein.

Die Erheblichkeit der Pflegebedürftigkeit wurde durch die Messung des Zeitaufwands festgestellt, den eine durchschnittliche, nicht professionell ausgebildete Pflegeperson benötigt, um den Pflegebedürftigen bei der Durchführung der notwendigen Verrichtungen zu unterstützen, ihn anzuleiten und zu beaufsichtigen oder die Verrichtungen selbst durchzuführen.

Nicht berücksichtigungsfähig war hingegen der Zeitaufwand für eine allgemeine Überwachung des Pflegebedürftigen bzw. eine ständige Einsatzbereitschaft.

Zeitaufwand lag dann vor, wenn die Pflegeperson in dieser Zeit keine anderen Verrichtungen, insbesondere keine allgemeine Haushaltsführung erledigen konnte.

Somit konnte etwa auch ein in regelmäßigen Zeitabständen notwendiger Arztbesuch des Pflegebedürftigen berücksichtigungsfähiger Zeitaufwand sein, wenn der Pflegebedürftige den Weg zum Arzt nicht alleine bewältigen kann, und zwar nicht nur im Rahmen der reinen Wegezeiten, sondern auch die Zeit, in der der Pflegebedürftige vom Arzt untersucht und behandelt wird.

Der Zeitaufwand richtete sich nach den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen, soweit diese sachlich gerechtfertigt waren. Musste etwa ein Pflegebedürftiger aufgrund einer Hauterkrankung besonders häufig und aufwendig gebadet werden, waren diese Verrichtungen voll berücksichtigungsfähig, auch soweit sie lediglich aus Anlass der Krankheit anfallen.

Bei Kindern war grundsätzlich der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Sie mussten hierbei die gleichen Anforderungen hinsichtlich der Erheblichkeit erfüllen wie Erwachsene.

Pflegestufen

Das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit wurde mittels sogenannter Pflegestufen beschrieben. In die Pflegestufe I wurde eingestuft, wessen Pflegebedürftigkeit erheblich ist, bei schwerer Pflegebedürftigkeit lag die Pflegestufe II und bei schwerster Pflegebedürftigkeit die Pflegestufe III vor. Die Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt, nahm der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter vor.

Von einer „Pflegestufe 0“ wurde gesprochen, wenn ein Hilfebedarf bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung vorhanden ist, aber nicht in einem Ausmaß, das nach den Definitionskriterien als erheblich gilt oder wenn ein Betreuungsbedarf besteht, der sich nicht auf die definierten Alltagsverrichtungen bezieht – ein Betreuungsbedarf also, der nicht zu einer Einteilung in eine der drei anderen Pflegestufen führt. Dies ist häufig bei Demenzkranken der Fall.

Definiert war sowohl ein Mindestbedarf bei der Grundpflege (Hilfe bei den Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität) als auch insgesamt.

 

Zeitaufwand für die GrundpflegeMinutenMinutenMinuten
Bedarf an Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgungmehrfach in der Wochemehrfach in der Wochemehrfach in der Woche
Durchschnittlicher täglicher Aufwand für die Hilfe gesamtmindestens 90 Minutenmindestens 180 Minutenmindestens 300 Minuten

Hilfe war im Sinne des Gesetzes dann nachts erforderlich, wenn die Hilfe zwischen 22 Uhr und 6 Uhr durchgeführt werden musste und nicht auf einen Zeitpunkt vor 22 Uhr oder nach 6 Uhr verschoben werden konnte.

Nicht ausreichend war es, wenn der Pflegebedürftige in dieser Zeit zu Bett geht oder aufwacht, auch wenn für diese Verrichtungen ein Hilfebedarf besteht.

Hingegen war es nicht notwendig, dass die Pflegeperson aus ihrem nächtlichen Schlaf erwachen muss, um die Verrichtungen durchzuführen.

 

Aktuelle Rechtslage ab dem 1. Januar 2017 (Pflegegrade)

Änderungen der Pflegestufen hin zu Pflegegraden

Mit dem Pflegestärkungsgesetz 2 erfolgt zum 1. Januar 2017 die Umstellung der Pflegestufen auf die Pflegegrade. Dabei werden Menschen mit rein körperlichen Einschränkungen jeweils in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet, Personen mit anerkannt erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA) kommen jeweils in den übernächsten Pflegegrad.

Die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade hat zum Ziel, Bedürfnisse von Demenzkranken stärker zu berücksichtigen, außerdem werden insgesamt höhere Leistungen für Pflegebedürftige vorgesehen. Bei den Pflegestufen richtete sich die Einstufung wesentlich nach dem Zeitaufwand der Pflegepersonen. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wird der Grad der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in sechs Bereichen eingeschätzt, was eine ganzheitlichere Form der Begutachtung erlaubt:

1. Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten
2. Psychosoziale Unterstützung
3. Hilfsbedarf in der Nacht
4. Hilfsbedarf tagsüber
5. Unterstützung bei krankheitsbedingten Verrichtungen (Medikamenteneinnahme o.ä.)
6. Hilfsmanagement (Organisation der Hilfeleistungen)

 

Die Gelder, die monatlich seitens der Pflegeversicherung an Menschen gezahlt werden, welchen eine Pflegebedürftigkeit attestiert wird, werden durch das 2 Pflegestärkungsgesetz erhöht. Die Leistungen, welche sich für die einzelnen Pflegegrade ergeben, sind wie folgt:

 

LeistungenPflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5
Geldleistungen ambulant125,-€316,-€545,-€728,-€901,-€
Sachleistungen ambulant0,-€689,-€1298,-€1612,-1995,-€
Leistungsbetrag ambulant125,-€770,-€1262,-€1775,-€2005,-€

 

 

Vergleichende Betrachtung von Pflegestufen und Pflegegrade

Pflegestufen und Pflegegrade betrachten den Begriff der Pflegebedürftigkeit aus völlig unterschiedlichen Blickwinkeln, was letztendlich unterschiedliche Ergebnisse hervorbringt.

Die ausschließliche Berücksichtigung von Verrichtungen der Grundpflege im System der Pflegestufen mit der alleinigen Betrachtung des Zeitaufwandes war nahezu ausschließlich auf Körperbehinderungen ausgelegt; geistige und psychische Beeinträchtigungen blieben unberücksichtigt.

Als mit dem demografischen Wandel immer mehr ältere Menschen an Demenz erkrankten, mussten die Angehörigen häufig feststellen, dass sie die Pflege nahezu vollständig auf eigene Kosten entrichten mussten, weil Demenzkranke nach dem System der Pflegestufen keine Pflegebedürftigkeit aufwiesen, obwohl sie unzweifelhaft nicht unbeaufsichtigt gelassen werden konnten.

Die Einführung der eingeschränkten Alltagskompetenz als zusätzliches Kriterium, das einen Pflegebedarf begründen konnte, milderte dieses Problem zwar in gewissem Rahmen ab, löste es aber nicht vollständig.

Demgegenüber betrachtet das neue System der Pflegegrade die Selbsthilfefähigkeit der Person unter mehreren Blickwinkeln, darunter auch psychische und kognitive Beeinträchtigungen.

Der reine Zeitaufwand spielt weniger eine Rolle als die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person, überhaupt ein selbständiges Leben zu führen.

Dies hat zur Folge, dass etwa ein Rollstuhlfahrer, der abgesehen von seiner Körperbehinderung ein völlig selbständiges Leben führt, nach dem System der Pflegestufen allein, weil er im Rollstuhl sitzt, eine Pflegestufe I oder II erhalten konnte (die dann in den Pflegegrad 2 bzw. 3 überführt werden), im neuen System hingegen befürchten muss, allenfalls einen Pflegegrad 1 zu erhalten.

Insofern ist es für körperbehinderte Menschen in den meisten Fällen deutlich günstiger gewesen, einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit noch vor dem 31. Dezember 2016 zu stellen, damit sie weiterhin nach den alten Pflegestufen begutachtet werden konnten und anschließend einen Bestandsschutz genießen, während viele Demenzkranke und psychisch Kranke erst durch die Pflegegrade einen Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.

Bei Leistungen der vollstationären Pflege wurde gleichzeitig mit der Einführung der Pflegegrade der zu leistende Eigenanteil des Heimbewohners über alle Pflegegrade hinweg vereinheitlicht, wohingegen bei den alten Pflegestufen der Eigenanteil von der eigenen Pflegestufe abhing.

Die alte Rechtslage hatte zur Folge, dass es für den Pflegebedürftigen in der Regel finanziell nachteilig war, wenn er eine höhere Pflegestufe erhielt, da dies gleichzeitig zu einer Erhöhung des Eigenanteils führte und dieser in der Regel weitaus mehr stieg als die Pauschale der Pflegeversicherung.

Zwar tritt in der Hinsicht eine Verbesserung durch die neue Rechtslage ein, dadurch aber steigt der Eigenanteil für Pflegebedürftige der bisherigen Pflegestufe I im Vergleich zur alten Rechtslage. Hinzu kommt, dass die Pauschalen der Pflegeversicherung für niedrigere Pflegegrade im Vergleich zu den Pflegestufen gesenkt wurden, sodass es auch hier vorteilhaft sein konnte, noch im Jahr 2016 in ein Pflegeheim einzuziehen, weil sowohl hinsichtlich der Höhe der Pauschale als auch hinsichtlich des zu zahlenden Eigenanteils ein Bestandsschutz gilt.

 

Aktuelle Relevanz der Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit setzt oft, aber nicht nur im Alter ein.

Neben Senioren können auch Kinder oder Erwachsene chronisch krank sein oder durch plötzliche Unfälle über längere Zeit starke Einschränkungen in ihrer Selbstbestimmung erfahren.

Auch Behinderte oder mehrfach erkrankte Personen können von Pflegebedürftigkeit betroffen sein. Aufgrund der häufigeren Pflegebedürftigkeit im Alter spielt auch der demografische Wandel bei dem prozentualen Anstieg an Pflegebedürftigen in der Bevölkerung eine Rolle.

In Deutschland äußert sich der aktuelle demografische Wandel in der Zunahme der Menschen im Seniorenalter und der Abnahme junger, erwerbstätiger Menschen.

Nach Angaben der statistischen Ämter des Bundes und der Länder wird die Zahl der Pflegebedürftigen für 2020 auf etwa 2,72 Millionen Menschen geschätzt, für 2030 auf 3 Millionen und für 2050 auf 3,76 Millionen.

Es ergeben sich daher für die Gesellschaft zunehmend Probleme, wie z. B. die Finanzierung und Erbringung der Pflege, ihr Ausmaß und qualitative Veränderungen (z. B. durch Diabetes, Demenz).

Die Sozial- und Gesundheitspolitik, die Präventionsmedizin und die Pflegewissenschaft versuchen hierauf Antworten zu finden.

 

Gesetzlicher Rahmen von Pflegebedürftigkeit

Die sozialpolitisch größte Bedeutung hatte die Einführung der Pflegeversicherung in das deutsche Sozialversicherungssystem im Jahre 1995.

Die gesetzliche Pflegeversicherung (GPV) ist eine für die gesamte Bevölkerung angelegte Pflichtversicherung.

Mit Hilfe dieser Versicherung sollen die Personen, die ihr Arbeitsleben lang Beiträge zur Kranken- und Rentenversicherung gezahlt haben, im Pflegefall nicht auf Sozialhilfe angewiesen sein.

Im Jahre 2010 fielen über 21 Mrd. € Ausgaben bei der Pflegeversicherung an, davon waren über 20 Mrd. Leistungsausgaben.

Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sind in folgenden Gesetzen geregelt:

Hilfe zur Pflege der Sozialhilfe nach §§ 61 ff. SGB XII, Hilfe zur Pflege nach § 26c des Bundesversorgungsgesetzes

Entschädigungsleistungen („Pflegezulage“) nach § 35 Bundesversorgungsgesetz bzw. den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetz vorsehen, Leistungen bei Pflegebedürftigkeit der gesetzlichen Unfallversicherung in § 44 (im fünften Abschnitt des SGB VII)

Neue gesetzliche Regelungen des Pflegestärkungsgesetz 3

Bisher bestand keine rechtliche Beziehung von Pflegegeldern und anderen Sozialleistungen, welche sich auf die Pflege beziehen. Dieser Umstand soll mit dem am 28. Juni 2016 verabschiedeten dritten Pflegestärkungsgesetz dahingehend geändert werden, dass die Pflegeversicherung sowie die anderen Sozialleistungssysteme des SGB XII, welche die Pflege betreffen, eine Priorisierung erfahren. Im häuslichen Umfeld werden daher Pflegeleistungen als vorrangig gegenüber den Leistungen für die Eingliederungshilfe betrachtet, während in stationärem Umfeld das Gegenteil der Fall ist.

 

Pflegewissenschaftliches Verständnis von Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit kann durch viele Faktoren bedingt sein, wobei die Ursachen von der einzelnen Person kaum beeinflusst werden können. Pflegebedürftigkeit weist verschiedene Dimensionen auf:

Soziale Dimension: Pflegebedürftigkeit kann nicht nur bei den betroffenen Personen zur Isolierung führen: Die Versorgung pflegebedürftiger Personen wird in der Regel von Angehörigen geleistet, vor allem von Frauen (Töchter, Ehefrauen etc.).

Ökonomische Dimension: Pflegebedürftigkeit ist teuer. Eigenmittel sind oft in erheblicher Menge aufzuwenden. Da das Risiko, pflegebedürftig zu werden, ab dem Rentenalter stetig zunimmt und ein ausreichendes Einkommen meistens nicht vorliegt, kann Pflegebedürftigkeit zur Verarmung führen. Die Kosten für Pflegeleistungen sind auch in Deutschland durch die Pflegeversicherung nicht vollständig abgedeckt.

Psychische Dimension: Die Erfahrung, pflegebedürftig zu werden, ist eine belastende Erfahrung für Menschen, da die mit der Pflegebedürftigkeit einhergehenden starken, länger andauernden Einschränkungen die Lebensqualität vermindern.

Gesellschaftliche Dimension: Das Risiko, pflegebedürftig zu werden, ist für jeden Menschen vorhanden. Aufgrund der Entwicklungen der letzten Jahre ist deutlich geworden, dass unterstützende und kompensatorische Pflege Geld kostet, egal ob sie in der eigenen Wohnung oder in einer pflegenden Institution (Pflegeheim) erbracht wird. Entsprechende Geldreserven sind dafür anzulegen (Versicherung). Wissenschaftliche Studien führen zu Erkenntnissen darüber, was jeder Einzelne dazu beitragen kann, das Risiko von Pflegebedürftigkeit zu verringern. Die aktive Gesundheitsvorsorge die u. a. auch vor Erkrankungen wie Demenz, die oft zur Pflegebedürftigkeit führt, ein Stück weit schützen soll, betrifft nicht nur alte Menschen, sondern jede Person. Es ist deutlich, dass eine aktive und gesunde Lebensführung das Risiko, pflegebedürftig zu werden, vermindern kann. Man geht davon aus, dass neben staatlichen Förderprogrammen Initiativen in den Städten und Gemeinden erforderlich sind, um ein Bewusstsein für die Problematik zu schaffen. Verschiedene pflegewissenschaftliche Projekte versuchen Möglichkeiten zu finden, wie das Risiko, pflegebedürftig zu werden, minimiert und wie das Eintreten von Pflegebedürftigkeit hinausgezögert werden kann. Es wird untersucht, wie die Leistungen der Pflege in einem realistischen Maß entgolten werden können, da auch die Leistungen der deutschen Pflegeversicherung noch nicht die realen Notwendigkeiten abbildet.

 

Häufigkeit

Nach der Pflegestatistik des Statistischen Bundesamtes gab es Ende 2011 insgesamt 2,5 Millionen Pflegebedürftige, davon 65,5 % Frauen. 17 % der Pflegebedürftigen waren unter 65 Jahre, 47 % zwischen 65 und 84 Jahre und 36 % waren 85 Jahre und älter. 29,7 % der Pflegebedürftigen wurden vollstationär in Heimen gepflegt. Von den zu Hause Versorgten wurden ca. 2/3 allein durch Angehörige, 1/3 durch ambulante Pflegedienste allein oder zusammen mit Angehörigen gepflegt.

Anzahl Pflegebedürftige in Deutschland nach Pflegestufen (Stand: 2011):

 

Art der VersorgungPflegestufe 1Pflegestufe 2Pflegestufe 3
durch Angehörige762.366329.91289.779
zu Hause zusammen mit/durch Pflegedienst324.385188.87463.005
Vollstationär in Heimen283.266299.404151.952


Siehe auch

Portal: Empfehlung-mit-herz.de – Übersicht zu Wikipedia-Inhalten zum Thema Pflege

 

Wann bedarf ein Mensch der Pflege anderer?

Wann gilt er laut Gesetz als „pflegebedürftig“? Diese Frage ist weder eine rein praktische noch eine allein medizinische Entscheidung. Vielmehr geht es darum zu erkennen, wann Menschen alltägliche Verrichtungen nicht mehr selbstständig alleine bewältigen können und der pflegerische Unterstützungsbedarf für die Anerkennung eines Pflegegrads ausreicht. pflege.de stellt den aktuellen Pflegebedürftigkeitsbegriff vor und gibt einen Rückblick darauf, was sich zum 01.01.2017 geändert hat.

Pflegebedürftigkeit nach SGB XI

Die Pflegebedürftigkeit ist in Deutschland durch das Elfte Buch im Sozialgesetzbuch (SGB XI) definiert. Es enthält unter § 14 und § 15 genaue Bestimmungen, wann ein Mensch per Gesetz als „pflegebedürftig“ gilt und wie diese Einstufung gemessen und beurteilt werden. Daraus ergibt sich sein Anspruch auf Pflegeleistungen.

Laut Pflegeversicherungsgesetz (Sozialgesetzbuch XI) gelten alle Menschen als pflegebedürftig, die nach bestimmten Kriterien in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt sind und für voraussichtlich mindestens sechs Monate pflegerische und betreuerische Hilfen benötigen. Wörtlich definiert das Gesetz den seit Januar 2017 geltenden neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 Abs. 1 wie folgt:

Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen:

Wichtiger Hinweis:

Der gesetzliche Pflegebedürftigkeitsbegriff ist nicht gleichzusetzen mit einer allgemeinen Pflegebedürftigkeit. Menschen können durchaus Pflege und Unterstützung benötigen, ohne dass ihnen ihre Pflegekasse einen der fünf Pflegegrade zuspricht. Benötigen Versicherte nur ganz wenig Hilfe, weil sie noch weitestgehend selbstständig handeln können, kommt es vor, dass ihnen noch kein Pflegegrad zugestanden wird.

Pflegegrad berechnen

Letztlich entscheidet die Pflegekasse, ob der Versicherte im Sinne der sozialen Pflegeversicherung pflegebedürftig ist. Sie orientiert sich dabei an der Einschätzung von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder von Sachverständigen der Firma MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Anhand ihrer Begutachtungsrichtlinien beurteilen diese Experten aus dem Gesundheitswesen im persönlichen Gespräch mit Versicherten, ob und inwieweit sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind.

Sehr wohl kommt es vor, dass Kranke z. B. nach einer Krankenhausbehandlung wegen eines Unfalls noch für eine gewisse Zeit professionelle Pflege benötigen. In diesem Fall trägt ihre Pflegekasse die Pflegekosten nicht, denn sie benötigen voraussichtlich weniger als sechs Monate Pflege.

Pflegeleistungen ohne Pflegegrad

• Krankenkasse zahlt für Pflege von weniger als sechs Monaten:
Gesetzlich oder privat Krankenversicherte, die weniger als sechs Monate z. B. nach einer Klinikbehandlung gepflegt werden müssen, haben die Chance, sich anschließend häusliche Krankenpflege oder bei schwerer Krankheit oder nicht ausreichender ambulanter Pflege bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege in einem Heim von ihrer Krankenversicherung finanzieren zu lassen.
• Voraussetzung: Dafür müssen Klinikärzte, niedergelassene Haus- oder Fachärzte dem Patienten die häusliche Krankenpflege durch einen ambulanten Pflegedienst oder Kurzzeitpflege z. B. in einem Pflegeheim verordnen. Mit ihrer Verordnung bescheinigen sie die Notwendigkeit dieser Leistungen, für die die Krankenkassen aufkommen müssen.
• Eigene Kosten: Auch Krankenversicherte tragen Eigenanteile für die verordnete häusliche Krankenpflege oder Kurzzeitpflege. Bei häuslicher Krankenpflege fällt neben der Gebühr von 10 Euro pro Verordnung eine Eigenbeteiligung von zehn Prozent der Pflegekosten an. Bei Kurzzeitpflege müssen Versicherte zusätzlich die einrichtungseinheitlichen Eigenanteile (kurz: EEE) für Unterkunft und Verpflegung selbst zahlen.

 

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Bei der Beurteilung, wie stark Pflegeversicherte pflege- und hilfsbedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (SGB XI) sind, zählt seit Januar 2017 in erster Linie, wie selbstständig sie in sechs wesentlichen Bereichen ihres täglichen Lebens noch sind. Die Gutachter, die von den Pflegekassen mit der Begutachtung der Antragsteller beauftragt werden, berücksichtigen neben den vorhandenen körperlichen und kognitiven Ressourcen des Antragstellers auch

• die vorliegenden ärztlichen Diagnosen zu psychischen oder körperlichen Erkrankungen, geistigen oder körperlichen Behinderungen,
• Entlassungsberichte von Krankenhäusern sowie
• Dokumentationen oder Berichte von Pflegediensten und anderen Versorgern.

Die sechs entscheidenden Bereiche, nach denen die Gutachter Antragsteller auf einen Pflegegrad begutachten, sind:
1. Mobilität: Körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen.
3. Verhaltensweise und psychische Problemlagen: Zum Beispiel Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind.
4. Selbstversorgung: Zum Beispiel selbstständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken, selbstständige Benutzung der Toilette.
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen: Zum Beispiel die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einem Rollator zurechtzukommen; selbstständige Arztbesuche
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Zum Beispiel den Tagesablauf selbstständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne fremde Hilfe aufsuchen zu können.

Pro Aktivitätsbereich vergeben die Gutachter Punkte, die am Ende gewichtet und addiert werden. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die über einen Pflegegrad entscheidet. Je höher die Anzahl der bei der Begutachtung ermittelten Punkte ist, desto größer ist der Unterstützungsbedarf und desto höher ist der Pflegegrad.

 

Punkte-Tabelle zur Einordnung in einen der fünf Pflegegrade:

12,5 bis unter 27 PunktePflegegrad 1
27 bis unter 47,5 PunktePflegegrad 2
47,5 bis unter 70 PunktePflegegrad 3
70 bis unter 90    PunktePflegegrad 4
90 bis unter 100  PunktePflegegrad 5

 

1. Pflegegrad 1
geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
1. Pflegegrad 2
erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
1. Pflegegrad 3
schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
1. Pflegegrad 4
schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
1. Pflegegrad 5
schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung

 

Antrag auf einen Pflegegrad

In wenigen Schritten zur Anerkennung der Pflegebedürftigkeit

Wer für sich selbst oder einen pflegebedürftigen Angehörigen, Bekannten oder Freund den Antrag auf Pflegegrad bzw. auf Pflegeleistungen bei seiner Pflegekasse stellt, sollte Folgendes beachten:

1. Angehörige können im Auftrag der Pflegeversicherten schriftlich oder telefonisch einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Die Pflegekassen sind den Krankenversicherungen angeschlossen, so dass sie sich zunächst an ihren üblichen Ansprechpartner wenden können.
2. Sobald der Antrag für den Pflegeversicherten bei der Pflegekasse eingegangen ist, informiert die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) bzw. einen Gutachter von MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Gleichzeitig fordert die Pflegekasse den Versicherten bzw. seinen gesetzlichen Vertreter dazu auf, alle notwendigen Unterlagen wie Krankheitsberichte, Atteste von Ärzten, Unterlagen des ambulanten Dienstes etc. bereitzuhalten.
3. Im nächsten Schritt wird sich ein Gutachter des MDK oder MEDICPROOF beim Versicherten melden und einen Termin für die Pflegebegutachtung vereinbaren.
4. Die Beobachtungen und Feststellungen des Gutachters während seines Besuchs beim Versicherten werden z. B. mit ärztlichen Diagnosen, Entlassungsberichten von Krankenhäusern und Auswertungen bisheriger Unterlagen zusammengeführt. Daraus ergibt sich das fertige Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, das der Gutachter an die Pflegekasse weiterleitet. Das dient als Basis für die Pflegekasse für die Entscheidung über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads.
5. Die Pflegekasse informiert den Versicherten in einem Bescheid über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads. Daraus ergibt sich für den Antragsteller der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.

Empfehlung mit Herz

Leistungen werden von der Pflegekasse frühestens ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Wer die Leistungen zum Monatsende beantragt, erhält die volle Leistung schon für den Monat, in dem der Antrag gestellt wurde. Daher lohnt es sich, den Antrag so früh wie möglich zu stellen!

Immer wieder gab es in den vergangenen Jahren Kritik an dem bis 2016 geltenden System zur Einteilung in eine der drei Pflegestufen: Pflegestufe 1, Pflegestufe 2 und Pflegestufe 3. Denn nach dem alten Pflegestufen-System wurden Pflegebedürftige nur im Hinblick auf ihre krankheits- oder altersbedingten körperlichen Einschränkungen begutachtet, kognitive und seelische Einschränkungen aufgrund von psychischen Erkrankungen wie Demenz, Depression etc. oder geistigen Behinderungen wurden bei der Begutachtung nicht berücksichtigt. Die Pflegereform 2017 hatte sich bereits seit mehreren Jahren angekündigt:

• Ab 2006 ließ die Bundesregierung einen neuen Begriff zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit durch Experten erarbeiten.
• Nach einem zweijährigen Prozess startete ab 2009 die Umsetzung mit Modellprojekten und Einzelanalysen. Eine zweite Expertenkommission widmete sich seit 2012 den Ergebnissen und kalkulierte den Finanzbedarf, um den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einzuführen.
• Das führte dazu, dass der Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Begutachtungsmethode für Antragsteller auf Pflegeleistungen mit den Pflegestärkungsgesetzen I und II schrittweise bis 2017 vollkommen neu geregelt wurde: Da jetzt die Selbstständigkeit eines Pflegebedürftigen überhaupt erfasst wird und bewertet wird, haben Demenzkranke, psychisch Kranke und geistig Behinderte, deren Selbstständigkeit krankheitsbedingt eingeschränkt ist, gute Chancen darauf, einen Pflegegrad zugewiesen zu bekommen und damit auch volle Pflegeleistungen zu erhalten. Folge: Nach dem neuen System sollen rund 500.000 Versicherte mehr als bisher Anspruch auf Pflegeleistungen erhalten.
• Gestärkt wurde auch das Grundprinzip „ambulant vor stationär“ der Pflegeversicherung: Wenn irgendwie möglich, sollen Pflegebedürftige zu Hause versorgt werden, was sich auch die meisten älteren Menschen wünschen. Daher wurden im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes die Leistungen für die ambulante Pflege auch gestärkt.
• Alle Änderungen wurden schrittweise im Zuge der Pflegereformen von 2015 bis 2017 umgesetzt, die in den Pflegestärkungsgesetzen I und II zusammengefasst sind:

 

Änderungen durch das Pflegestärkungsgesetz I: Mehr Leistung für kognitiv eingeschränkte Menschen Die erste Stufe der Pflegereform – das Pflegestärkungsgesetz  I – wurde zum Jahr 2015 eingeführt. Maßgeblich wurde hier die höhere Beachtung der kognitiv eingeschränkten Betroffenen eingeführt und die Geldleistungen in allen Bereichen erhöht.

Änderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II: Für Pflegegrade ersetzen die drei Pflegestufen Die zweite Stufe der Pflegereform – das Pflegestärkungsgesetz II – beinhaltete vor allem die neue Differenzierung in der Begutachtung.

Das bereits zum 01.01.2016 beschlossene Gesetz wurde zum 01.01.2017 vollständig umgesetzt. Anstelle der abgeschafften bisherigen drei Pflegestufen gibt es seitdem fünf Pflegegrade zur Einstufung pflegebedürftiger Menschen.

Das „neue Begutachtungsassessment“ (NBA) zur Bewertung von Antragstellern ist in sechs Bereiche unterteilt, die nach einem Punktesystem bewertet werden. Anders als bisher werden nicht mehr ausschließlich die Defizite der körperlichen Fähigkeiten ermittelt, sondern zusätzlich auch die verbliebenen Fähigkeiten zur Selbstständigkeit in allen wichtigen Bereichen des täglichen Lebens. Dies führt dazu, dass auch Menschen, die aufgrund geistiger oder seelischer Defizite nicht mehr selbstständig ihr Leben meistern können, in höherem Maße als bisher Pflege- und Entlastungsleistungen erhalten.

Zusammenfassung

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff haben sich zum 01.01.2017 vor allem drei Aspekte grundlegend verändert:

• Fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen. Ziel: die verfeinerte und genauere Einstufung von Pflegebedürftigen. Berücksichtigt werden neben körperlichen Einschränkungen erstmals auch psychische und kognitive Erkrankungen.
• Verbesserte Leistungen für kognitiv und psychisch beeinträchtigte Menschen z. B. mit Demenz.
• Neues Begutachtungssystem:

 

Bewertet werden Beeinträchtigungen in den sechs Bereichen

1. Mobilität
2. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen
3. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
4. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
5. Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakt
6. Selbstversorgung

 

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